大家都知道肉d素能除皱，能瘦脸，能瘦肩，能瘦腿，能去腋嗅等等等等很多功效，但是您真的了解他们，你们知道他也能过敏吗？？？

Q1：肉毒毒素过敏是什么样的？

首先，肉毒毒素的过敏反应，属于肉毒毒素注射并发症中的系统性反应之一。

系统性症状多见发热、全身不适、疲倦、乏力、鼻咽炎、感冒样症状、皮疹等，这种症状容易与其他疾病的症状混淆。

肉毒毒素作为一种蛋白，具有免疫源性，虽然用于美容其所引发的过敏反应较罕见，但也有报道，2005年，Cote等3年向FDA递交的肉毒毒素用于美容导致的1031例并发症报道中，有29例轻微皮疹以及2例严重的过敏性皮疹，但还未有用于美容而导致死亡的严重病例发生。

而在Brin等的Meta分析中，潜在的超敏反应（如注射处红斑、瘙痒、面部皮疹）在肉毒毒素注射组和安慰剂对照组并无显著性差异（注射处红斑、瘙痒、面部皮疹发生率分别为0.7%vs0.7%，1.3%vs1.4%，0.7%vs1.0%），事实上在对照组中瘙痒和皮疹的发生率似乎更高，提示此种反应与注射物的类型可能并无直接关系。Brin和Cote两篇Meta分析的特征见表1。

谈过敏之前，我们先来复习一下，过敏的基础知识：

Coombs和Gell根据反应发生的快慢及反应的机转，区分了四种类型的过敏反应。

I型过敏反应，也叫做速发型过敏反应，例如过敏性鼻炎、荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘、休克等；

II型过敏反应，又称为细胞毒性型过敏反应，如溶血性贫血、白血球减少症、急性肾小球肾炎、血小板减少症等；

III型过敏反应，即免疫复合物型过敏反应，如慢性肾小球肾炎、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等；

IV型过敏反应，Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24—48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。如过敏性皮炎、接触性皮炎、慢性结核菌感染等。

此外，还有一个概念叫“假性过敏反应”，即并非真正过敏，而是由注射物直接导致的一种机体的反应啦，因此再暴露也不会再过敏。

接下来的图，可能让大家不舒服哦，但是重口味看客会很过瘾。我们来看看，各种局部的或者全身的肉毒毒素过敏是什么样子的表现：

1.面部注射肉毒毒素后即刻发生的轻微过敏反应举例

这是一例44岁的女性，病人以前没有药物过敏反应史。2mL氯化钠稀释后，共计注射32U，治疗部位是眉间肌、眼轮匝肌和额肌。20分钟后，患者出现面部红肿风团。

医生们给患者做了皮试。在右前臂注射0.1毫升的毒素进行同一产品的皮内试验。10分钟后检查前臂的皮肤。可观察到的红斑、水肿性斑块，直径约0.5厘米（见下图）。病人接受了全身皮质激素和抗组胺药，6小时后逐渐改善。在24小时和72小时再观察，发现病人已经无症状。

2.面部注射肉毒毒素后2-3天发生的中重度过敏反应举例

一位46岁的女性患者注射肉毒毒素Prosigne改善上面部皱纹。根据她的临床病史，在7个月前注射该产品后，她在治疗区域出现水肿和红斑，进而扩散到整个治疗区域且持续恶化。患者自述，蕞坏的时期发生的24小时和48小时后之间。

医生为这个患者进行了皮内试验。测试部位为距离前臂区肘弯处5cm。Prosign与Botoks分别在左右两臂测试处注射2U。病人在出院前观察30分钟，并在24小时内返回进行临床评估，72小时内再次进行注射部位的活组织检查。

24小时后，左前臂上观察到一个直径为2～1.3cm的红斑，面积为0.6厘米丘疹（Prosigne）：

而在右前臂无反应（Botoks）：

72小时后，皮疹得到改善，前臂上没有任何迹象。在这种情况下，医生进行了活组织检查。左前臂活检组织切片显示表皮碎片在正常范围内，真皮上部可见水肿。上、网状真皮呈强阳性。单个核炎性浸润周围一些皮肤血管和皮肤附属器的结构，导致皮肤血管炎。

右前臂标本的组织切片显示表皮在正常范围内。在上、网状真皮层，观察到一些小血管周围的单个单核炎细胞，病理学家认为表皮和真皮均在正常范围内。

过敏大多数是由赋型剂引起的，Kamin等在2006年发表了一篇文章《Anaphylaxisaftervaccinationduetohypersensitivitytogelatin》，研究了由明胶导致的过敏反应。中国的肉毒毒素在其配方中含有明胶，这是可能的国产毒素的过敏发生率高于进口毒素的原因之一。

你们一定想，还是进口的没有过敏反应好啊！下面的中重度不良反应让你们知道进口肉毒毒素过敏起来，就像中了彩票呀！

3.肌肉内注射进口肉毒毒素后即刻发生的中重度过敏反应

一名49岁女子于1997年经过海绵状血肿消除后发展为左侧痉挛性偏瘫患者，肉毒毒素治疗史为：前面5年Botoks后面4年Dysport。注射间隔时间为3至9个月。在2006年4月的治疗期间，注射总剂量为1，000单位Dysport（左侧肱骨肌肉250U，左侧屈肌腱伸肌和拇指桡侧肌肌肉250U，左侧屈肌腱肌肉500U）。在肌内注射后6小时内，在整个左肩、手臂和左乳房的区域出现节段性或“假节段性”发痒的皮疹。未见发烧或其他附加症状发生。而患者过敏试验如刺痛试验和皮内试验均正常。

医生后来的处理方式是继续使用Dysport，但是剂量减少50％，无任何不良反应。逐渐恢复至1000单位Dysport的剂量，耐受性良好。

提示我们，就算是过敏了，给予抗过敏治疗后，剂量适当减少，患者仍然可以耐受。

另外一名63岁的男子右侧肢体痉挛状态注射肉毒毒素。患者同时还接受了由加巴喷丁、曲马多、四氮芥、氯吡格雷和阿托伐他汀组成的稳定药物。从2003年起，他以3个月的定期疗程成功接受了900-1100单位的Dysport注射。2006年，治疗改为Botoks。在首次将100U的Botoks注射到左肱肌肉后几分钟之内，患者感觉不适，并且出现了超过30分钟的自主神经症状，例如苍白和排尿冲动，这对于血管迷走反应是不常见的。血压和心率保持稳定。约30分钟后，患者出现了发痒的融合性皮疹（如下图）。

医生用常规治疗过敏的方式，患者在1天内皮疹完全消失。

可是皮试结果Botoks和Dysport的皮内和针刺测试均无显着差异。三个月后，患者再次用1100单位Dysport治疗，无过敏现象发生。

对于这两名患者，使用相同的消毒剂（Cutasept®，2-丙醇）和相同的材料（手套，针头），再次注射肉毒毒素的时候仍然与前次过敏时治疗一致。排除了血管内注射作为其过敏发生的进一步潜在原因。Botoks和Dysport均根据制造商的建议用盐水溶解。两名患者均未检查血清抗肉毒毒素抗体。两名患者之前均未发生过敏反应。

4.面部注射进口肉毒毒素2天左右出现全身过敏性皮疹举例

35岁女性，否认既往药物过敏史。Botoks在额部、眉间纹、鱼尾纹共注射80U。注射后40h，患者肩背部开始出现米粒大小的红色皮疹，并逐渐蔓延至侧胸腹部，无其他不适。2天后皮疹开始明显增多，伴有瘙痒感，且范围扩大并累及到躯干和四肢(见下图)，以背部表现蕞为明显，皮疹融合成片(见下图)，包括注射区在内的头面部未见明显皮疹。患者开始出现发热症状，体温蕞高达38.4℃伴有头痛、寒颤。患者就诊于外院，血常规检查大致正常，否认Botoks注射前后期曾更换化妆品、食用特殊食物、服用特殊药物。诊断考虑为Botoks注射引起的过敏反应，开始口服氯雷他定，同时抽血查lgE。4天后患者体温恢复正常；7天后皮疹开始消退，以躯干部病灶消退蕞快，IgE结果显示2122U／ml(参考值1—165)，支持过敏诊断，继续口服抗过敏药物；16天后皮疹完全消退。

肉毒毒素过敏致全身性皮疹的病例非常罕见，Mezaki和Rosenfield等曾各报道1例，本病例是第3例。且三者具有一定的共同特点：注射物均为Botoks，均为面部注射改善皱纹，皮肤症状均出现在注射后30～40h。且头面部均无明显累及，在服用抗过敏和/或激素药物的情况下，症状持续2～3周消退。

对该患者经行单刺试验（prick testing，用于检测抗体介导的I型超敏反应）和斑贴试验（patch testing，用于检测T细胞介导的Ⅳ型超敏反应），前者阴性，后者阳性，证实患者对Botoks存在Ⅳ型超敏反应。不排除Botoks能够同时通过多种途径导致超敏反应、产生不同的临床表现。

5.肉毒毒素注射后发生的过敏性休克举例

45岁男性患者，左侧面肌痉挛，既往身体健康，无药物过敏史。严格按照常规操作，注射肉毒毒素时即感头中嗡嗡作响，后头晕、心慌、胸闷、憋气、眼前发黑、恶心，继之全身大汗淋漓、面色苍白、四肢湿冷、口唇轻度紫绀，立即停止注射，测血压90/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率92次/min，心音弱，脉细沉。考虑为过敏性休克，即给予患者卧床吸氧，肌肉注射肾上腺素1mg，0.5h后患者病情逐渐减轻，血压升至120/80mmHg，心率84次/min，观察1h后安全回家。

24岁女性患者，既往有青霉素过敏史，肉毒毒素注射瘦脸，100U。注射后即刻双侧注射区出现皮肤发红，5min后出现头晕、恶心、大汗。患者平卧，皮下注射肾上腺素1mg。5min后没有缓解，再次皮下注射肾上腺素1mg。5min后出现恶心、呕吐，心率增加。脉搏100次／min，呼吸20次／min，血压110／90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；神志清醒，查体合作。心电图显示：窦性心动过速，QTc延长。患者入院后经补液支持治疗2d后出院，身体状况正常。

See，“打青霉素过敏能打肉毒毒素吗？”，这不是一个青霉素过敏患者打肉毒毒素发生过敏性休克的例子么？

结合前面我们讨论的过敏反应的分型，肌内注射肉毒毒素后的皮肤过敏反应可归因于过敏性、假性变态反应/不耐受反应。

前述案例3中49岁女性过敏发生的时间和过程符合IV型超敏反应机制或不耐受反应；63岁男子的疾病进展可能与IgE介导的过敏性I型反应相关。两位患者的皮肤点刺试验和皮内试验均提示该过敏非I型反应。然而，两种病例的临床表现表明不同的致病机制所导致。案例1中44岁女子为I型反应；案例2中46岁女子为IV型超敏反应；案例4中35岁女子为IV型超敏反应；案例5中45岁男性与24岁女性为I型反应。

所以，对于某一时段高敏体质者也应该加强注射前的筛查。

怎么样，过瘾不？

Just admit that you love it~~

Q2：打肉毒毒素面部轻度过敏，应该如何处理？

在了解了以上过敏案例的治疗之后，我们不难回答这个问题，即按照常规过敏处理就可以。

红肿症状轻微可以口服抗组胺药物，氯雷他定或者开瑞坦都可以。

Q3：如果发生了过敏性休克怎么救？

1) 首先立刻停止注射，患者采取休克卧位，给以氧气吸入并保温，不宜搬动患者；并密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。

2) 立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1.0ml，症状如不缓解，可每20~30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险。（地塞米松/氢化可的松/异丙嗪/本海明均可，肌内注射）

3) 抗休克治疗：补液、补葡萄糖酸钙、针刺人中、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。

4) 如果患者呼吸受抑制，可给予呼吸兴奋剂肌肉注射，必要时施行人工呼吸；急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术；如出现呼吸停止时，应立即进行口对口人工呼吸，并准备插入气管导管控制呼吸，或借助人工呼吸机被动呼吸。

5) 如果患者心脏骤停，立即施行体外心脏按摩术；心腔内注射0.1%盐酸肾上腺1ml；必要时可行胸腔内心脏挤压术。

6) 如果患者肌肉瘫痪松弛无力，皮下注射新斯的明0.5~1.0ml。但哮喘时禁用。

大家总结了口诀：

一停二卧三吸氧，

四肾五补六呼吸；

七按八挤九抗瘫，

勿忘肉毒禁忌症。

蕞后这一句是提醒大家，如果患者有合并其他症状，千万不要忘记不能用庆大霉素类会加重肉毒毒素作用的药。

Q4：患者曾经打肉毒毒素过敏，现在还能打吗？

这个问题问得非常好！

还记得“假性过敏反应”吗？

事实上，临床中很多患者虽然是过敏的体质/曾经发生过过敏，但是发现后面居然是可以耐受肉毒毒素的。如同笔者总结的这些案例一样，发生了对肉毒毒素过敏，在剂量减半之后，仍然可以耐受。提示我们，很有可能这部分人群，是出现了对肉毒毒素注射的短暂的不耐受。

有没有什么小技巧，可以让我们筛出来，到底哪些是可以打的，哪些不可以打？

测肉毒毒素过敏/抗药其实蕞低的成本是开一支新药的成本，患者执意想试，大家也不要拦着。但是，千万不要傻到拿你屯的肉毒毒素去给别人试。你是好心想给患者省钱，但是别忘记这个群体的患者本来就是“高敏”，万一皮试晕倒，或者有心碰瓷，你那年终奖，又飞走了！

国内学者参考青霉素的皮试方法，制定了肉毒毒素的皮试方法：

100U／瓶，加注射用0.9％氯化钠注射液2.5ml溶解后，用1ml注射器取0.1ml再加0.9％氯化钠注射液0.9ml。于耳垂下方皮肤做真皮内注射0.05ml。20min后观察局部有无红疹或风团，如有红疹或风团为阳性反应。

为什么是耳垂下方？前面实验里不是前臂内侧吗？

那是因为女性面部经常使用化妆品，不排除化妆品在肉毒毒素针眼位置的联合反应。所以，耳垂下方的皮肤比较适合。

数学不好的亲，可以走开了！

上面是道初赛奥数题好不好？请问皮试用了多少U？

答：4U/20=0.02U

总结，符合下列条件之一者，可以进行肉毒毒素皮试：

(1)肉毒毒素过敏史者；(2)青霉素或头孢霉素过敏史者；(3)两种(含两种)以上其他药物过敏史者；(4)敏感性皮肤，对两种(含两种)以上化妆品过敏者；(5)季节性花粉过敏者；(6)两种(含两种)以上食物过敏者；(7)其他两种以上物质过敏史者。

各位同道酌情参考。

Last but not least，预防问题总比发生问题再来解决强！

有几个注意事项要牢记在心：

1) 注射前详细询问病史，包括是否过敏体质，是否曾有过肉毒毒素注射史及其他药物过敏史等；

2) 在门诊进行肉毒毒素注射时身边要备好一些必要的抗过敏性休克药物，如肾上腺素、地塞米松、非那根等；

3) 注射完不能让患者立刻离开，蕞好观察半小时，无明显反应后再离开；

4）嘱咐患者接受随访，了解患者注射后的状态。

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