口内入路下颌骨截骨面下部轮廓整形术

东方人通常以“椭圆脸”和“瓜子脸”作为美丽、温柔和妩媚女性面型的象征。近年来，随着生活水平的不断提高及对影视明星面型的崇尚，要求行面部轮廓整形的女性越来越多。

术前准备

拍摄X线头颅正、侧位片及口腔全景片，以显示下颌骨骼结构、颏孔及下颌神经管的位置和走行。根据测量的数据对比，设计及算出下颌角、下颌体、颏区截骨拟切除的范围及数据。

麻醉与分离

采用全身麻醉结合0.5%利多卡因30ml+1∶20万肾上腺素混合液局部浸润麻醉。在下颌升支前缘沿颊龈沟至第1磨牙前缘切开黏骨膜，分离显露下颌骨的角、体部；在下唇前庭沟的颊部弧形切开黏骨膜，于骨膜下分离，纵行向下颌下缘分离宽为12～16mm，于颏孔下方3mm处水平横行分离至两侧的下颌下缘，宽约8mm，可将颏神经束适当游离松解。

截骨设计

颏部行T型截骨（也称颏部正中截骨下颌下缘内缩术）。颏部水平截骨下前牙根尖下5～6mm平面；颏中部垂直截骨宽度为8～12mm；下颌骨的角、体部的长弧形截骨应延伸至颏孔水平以下；下颌角的截骨角度以115°～120°为好；下颌骨体部截骨线应距下颌神经管3mm以上。

截骨方法

先对颏部行T型截骨，然后对双侧下颌骨的角、体部行长弧形截骨。按设计在下颌骨上画出切割线，用电锯沿画线截骨（图1）；将截下的颏部矩形骨块及两侧下颌骨的长弧形骨块取出后，重新排列剩余的颏部骨块（图2），并用钛板钛钉或钢丝行牢固的内固定。将颏部舌侧骨板附着的肌肉行再悬吊处理。术后以抗生素液冲洗创面，分层缝合，留置负压引流，加压包扎；术后1～2d拔出引流管，5～6d拆线。

结果

    23例求美者中, 有1例求美者的一侧术区感染，经处理后1周痊愈；有2例求美者下颌部单侧麻木，未经处理，3个月后自行恢复。所有求美者术区均愈合良好，无血肿、切口裂开等现象发生。随访13例求美者3～12个月，面下部明显变窄、缩小，下颌缘曲线流畅平滑，触摸不到切迹，下颌形态与术前的设计较一致，面部整体轮廓满意（图3，4），无面部神经受损等其他并发症出现。

图1截骨设计示意

图2重新排列剩余的颏部骨块示意

图3口内入路下颌角、下颌体、颏区联合截骨的面下部轮廓整形手术前后对比

a.术前正位b.术后10个月正位

图4口内入路下颌角、下颌体、颏区联合截骨的面下部轮廓整形手术前后对比

a.术前正位b.术后8个月正位c.术前侧位d.术后8个月侧位

讨论

    1999年，自归来和DB Yang等采用长弧形截骨，解决了下颌角截骨存在的二次成角的问题以来，学者们对宽大下颌角截骨手术的研究又有了较快的进展，如下颌骨外板的截骨法、弧形截骨与外板劈除术的比较以及口内入路精确骨皮质劈除等方法，均获得了较好的面部轮廓整形效果；又如陈育哲和唐蓉等采用下颌骨半环形截骨术在长弧形截骨基础上，重点截除了下颌缘和颏部交界处的部分骨质，使下颌部显得修长；颏部的T型截骨手术的开展以及截骨方法的改进，为面部轮廓整形提供了较好的理论和临床依据。近年来，笔者总结了上述方法的优点，将下颌骨长弧形截骨和颏部T型截骨相结合，对面下部宽大的求美者实施了面部轮廓整形术，并取得了较理想的效果。

面下部宽大的长弧形截骨与临床常用的下颌角截骨术相比

下颌角及下颌体的长弧形截骨对于缩窄面下部轮廓更有效，不仅能缩小下颌角，而且也能不同程度地缩窄下颌体，还不会出现下颌角二次成角问题。因长弧形截骨术后，要求下颌角和下颌体仍与颏部顺畅衔接，以保证面下部轮廓的曲线美。因此，长弧形截骨被认为是保持下颌骨生物力学功能和解剖形态的蕞佳方法。

颏部的T型截骨

1990年，由PT Grime和PD Blenkinsopp首先开展的颏部T型截骨术至今已20年。因该手术是在直视下进行，所以，手术设计较方便，手术操作也较为精确。对于颏部又宽又长的求美者，该方法较单纯的下颌角截骨及下颌角、下颌骨外板联合截骨具有更完美的术后效果。但该方法也可能出现如下并发症：①颏部舌侧的附着肌离断发生舌后坠；②与单纯的水平截骨颏成形术相比稳定性差；③舌下血管损伤导致出血或血肿；④手术过度剥离导致颏部软组织下垂及影响截骨段血运。上述①将在4.3中讨论，其他并发症需要临床医师在截骨过程中细心操作，在颏成形时做牢固的内固定。

颏部的功能和形态结构

颏部舌侧的颏棘有颏舌肌、颏舌骨肌附着，在手术分离过程中需暂时切断其附着，截骨后应将颏舌肌、颏舌骨肌重新缝合固定于颏部舌侧面的骨板上，恢复其解剖结构，避免舌后坠等并发症的发生。在颏部尽量减少骨膜下分离，确保骨块的血液供给。按照东方人的美学标准，颏的宽度即两侧颏结节的外缘应与鼻外缘等宽。

下颌骨截骨的蕞长和蕞宽度

王吉昌等的研究结果显示：下颌神经管距下颌下缘的蕞短处为下颌第1磨牙与第2双尖牙之间，其距离为6.2～8.0mm。与笔者在临床中的观察基本吻合，但也有个例达10.0mm。笔者通过术前对求美者影像资料的观察和测量，清楚地了解了颏孔及下颌管的走行和位置，从而可以准确设计并定位术中的截骨线和截取骨块的大小，防止损伤下颌管内的血管神经束。因此，下颌管和颏孔的位置决定下颌骨截骨的蕞长和蕞宽度。

    总之，下颌角、下颌体、颏区联合截骨术不但能使下颌及颏部的外形更理想，同时能够完全恢复下颌及颏部的解剖结构和功能。因此，该手术方法是面部轮廓整形较为理想的方法。