1、患者基本信息
患者性别：女
患者年龄：27岁
简要病史：咬肌肥大行咬肌注射(注射物BOTOKS，每侧注射量30u，三点均匀注射)，注射后即刻出现右侧咬肌咬合时明显突出，持续时间72小时，72小时候后消失（72小时过程中突出逐渐消失），无红肿及疼痛感，无发热，无咬合动作受限及不适感。
体格检查：双侧咬肌对称，咬合时均匀凸起，无红肿，无搏动感。
临床诊断：咬肌肥大
治疗经过：注射肉d素瘦咬肌

2、分析1
此例病人情况分析：

1、肿胀淤血，注射后出现此情况，局部无淤青及红肿，无压痛及波动感，无搏动感，病人自主无疼痛不适感，触诊时局部无硬结，到第2天复诊时无任何变化。

2、血管畸形可能：如有血管破裂的情况，注射时每个点都会回抽，如有静脉畸形可以回抽到血，动脉畸形可以通过触诊及病史诊断，血管畸形可能性较小。

3、咬肌局部解剖因素，注射前此处肌肉条索比较明显，咬合时对称，无明显凸起。如有研究咬肌解剖的亲们可以详细讲解有无此类肌疝的可能性，我个人怀疑是此类情况，同时应用的是保妥湿注射，弥散度小，很容易咬肌注射时出现药物不均匀情况。

4、蛙腮现象，但是此例病人是即刻出现，药物的作用有些太过迅速。

3、分析2
可能是注射不均匀，深层肌纤维未能松弛，咬后牙时深层肌纤维收缩，而浅层肌纤维松弛无法阻止其隆起。
4、分析3
此类病历本人遇到3例，都是存在咬肌较一般人肥厚，肌束分离，这样打3个点不能完全弥散到整块咬肌从而导致咬牙时没有弥散到咬肌收缩挤压已经放松的部分咬肌形成局部隆起。一般见于注射后一周到一月蕞明显，而局部血肿出现在术后即刻或者48小时以内，很少持续一月的。
补打方案，嘱病人咬牙时将合适计量肉d素注射在未鼓起的咬肌上而不是鼓起的那部分，补打3例效果满意。建议类似病历可以标记好咬肌范围少量多点。我选择5点注射注射。
5、分析4
大部分咬肌是一条，个别人可以是两条，甚至更多。以男性多见。这样的就要打更多的点。
听说有的医生打过咬肌叫患者立即嚼口香糖，说是可以使药物分布的更均匀，看来是有道理的。
蕞近也有一个这样的病例，打后三天一侧咬牙时明显外凸，补打十五个单位，一个月后复查，咬肌耳前仍有一条隆起。我想再补打一点，患者说蕞近要怀孕，也就没打。
6、分析5
个人认为，出现这种情况主要还是药物弥散不均匀引起的。
我观察，保妥湿的出现率要高于恒力。这是因为保妥湿的弥散半径小于恒力。
如果是血肿，隆起应该是柔软的、边缘轮廓柔和的。
7、注射方法建议
肉d素注射量与肌肉厚度有关，一般肌肉原厚10～16mm，单侧注射剂量应该是在50～70u，注射后肌肉分为张力下降期、容积下降期、张力恢复期、容积恢复期。咬肌越厚注射效果越明显。三点注射方法见图示。

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