目前，较一致的观点认为，面部衰老表现为多层次、质和量综合性的改变。Psillakis提出，协调的面部容貌是由面部各组织之间的平衡关系决定的。衰老使面部的皮肤、脂肪、肌肉和骨骼发生容积、形状、位置等的改变，打破了相互之间的平衡关系。因此，采用单一的方法进行治疗较难取得理想的效果。需进行多方面的综合处理，包括手术矫正移位或去除多余组织，激光疗法改善皮肤质地，注射肉毒毒素减少动力性皮肤皱纹及应用真皮填充剂治疗深度皱褶等。以下将对面部年轻化的手术、非手术治疗及综合性策略的展望进行简要评述。

1、面部年轻化的手术治疗

自20世纪七八十年代，有学者对面部的骨骼、肌肉、SMAS 、鼻唇沟等进行了大量研究，对其在衰老过程中的变化已有了较清楚的认识。近年来，随着国内外学者对衰老变化的进一步认识及年轻化手术的不断改进，使面部解剖有了新发现。

Little早期提出了面部年轻曲线的概念，并认为年轻个体的中面部应是柔和的凸出曲线，软组织的凸出曲线与骨骼的凸出曲线重合在一起；但随着年龄的增长，面部软组织下垂，中面部的单一曲线变为双凸曲线，呈现衰老的形态，而面部的年轻化在根本上应将下垂的脂肪组织上提，使颧骨隆凸处与软组织隆凸处重叠，重现年轻的面部曲线，这一理论为现代面部除皱术指明了方向。在现阶段，SMAS提紧术已成为面部除皱术的重要组成部分，手术方法包括SMAS折叠、部分切除及皮瓣后提等。SMAS除皱明显改善面部状况，并能持续较长时间，尤其是下颌缘更加明显，线条清晰、柔和，但鼻唇沟并无明显改善。为了进一步加强面部除皱的效果，改善鼻唇沟的形态，Hamra提出将SMAS深层广泛分离与多层次分离的复合除皱联合，通过SMAS带动皮下脂肪组织向后上提升。Ramirez提出骨膜下除皱的方法，通过提升骨膜带动下垂的面中部脂肪组织向后上方向移位。随后，Choucair和Hamra又提出了向上方垂直提升下垂脂肪的概念，并得到了广泛的认同。近年来，越来越多的学者开始认识到颧脂肪垫在面部衰老中的作用。颧脂肪垫的下垂导致颧颊沟的出现和鼻唇沟的加深，将颧脂肪垫上提已成为现阶段面部除皱术关注的焦点。此外，新近关于眼轮匝肌下脂肪的研究也引起了较多学者的关注。该脂肪位于眼轮匝肌的深面、颧骨的骨膜上，其容积和作用在不同的人群中差异很大，因此，对于不同个体的处理方法也不相同，可去除、复位或不处理。Aiache认为，眼轮匝肌下脂肪可使眼轮匝肌滑动，通过提升眼轮匝肌下脂肪,将其固定于眶脂肪垫上，可改善弓状缘形态，在眦成形术中起支持作用。位于颧区的眼轮匝肌下脂肪在提升、固定中面部时也可起锚着点的作用。

总结现阶段不同面部年轻化术式，其治疗目的主要包括去除动力性皱纹和矫治软组织松垂。在治疗效果上，前者较适用于眉间纵纹、额横纹、鼻根横纹，是因为术中可切除或切开相应的肌肉。虽然鱼尾纹也属于动力性皱纹，但由于眼轮匝肌无法切除，故其改善效果欠佳；后者治疗额、眉、上睑松垂的效果较好，其次是口角外上和外下方的垂袋，再次是“双下颏”畸形，而以往矫正效果较差的颧脂肪垫松弛也出现了较多改善的术式。

在面部年轻化手术的具体操作理念上，许多学者强调，首先应准确地切除形成动力性皱纹的表情肌，其中提倡做冠状切口，在直视下或内窥镜辅助下进行，不主张在盲视下行小切口除皱术。其次，要将SMAS-颈阔肌提紧固定，而不是皮肤，其他软组织均须提紧后再固定，颞肌、咬肌、腮腺则无须提紧。此外，将提紧固定点从面部外侧切口区前移到内侧区，即较大范围的分离，将分离后的组织瓣自内侧区域向外侧的切口方向提紧固定。当前，该术式的缝线或锯齿状缝线悬吊技术还存在悬吊脱落、不对称、远期效果较差等缺点，期待该术式在此基础上能有所改善。

2、面部年轻化的非手术治疗

虽然传统的面部年轻化手术疗法可显著改善面部软组织松弛及皱纹，但其大部分都存在手术操作复杂、创伤大、恢复慢、切口瘢痕明显的缺点，且可能出现皮瓣坏死、秃发、面神经损伤等并发症。此外，对于鼻唇沟皱褶、鱼尾纹等，单纯外科手术难以取得满意的治疗效果。以上原因均可影响其在面部年轻化领域中的应用。且要求行面部年轻化治疗的患者年龄主要集中在30~60岁，部分患者对面部年轻化手术的期望值较高，要求恢复期短，不能正确接受术后出现的并发症。因此，面部年轻化非手术治疗也得到了较快的发展。

对于面部因表情肌反复活动而导致的浅表动力性皱纹可通过注射肉毒毒素除皱。肉毒毒素注射具有安全、快速、侵袭性较小、可重复注射等优点。该技术的关键在于熟练掌握面部表情肌的解剖学特点及对应的动力性皱纹的特点。现阶段，该领域的研究主要集中在如何正确选择注射部位及注射剂量上。

重力性皱纹及中、重度的动力性皱纹，单纯采用肉毒毒素注射已不能达到理想的治疗效果。目前，较有效的方法是应用真皮填充剂进行填充。由于皱纹的产生与皮肤内胶原、弹性纤维蛋白和透明质酸的丢失有关，因此，通过注射透明质酸和胶原蛋白，可达到相应的治疗目的。目前，临床上较常用的真皮填充剂是透明质酸类和胶原类制剂。随着组织工程脂肪干细胞理论的研究及临床实践的深入，自体脂肪移植成活率逐渐提高，自体脂肪颗粒移植也逐渐得到广泛应用。

对光老化引起的面部皮肤红斑、色素变化或浅表细纹，既往应用较多的方法是机械磨削换肤术和化学深层剥脱术。由于以上方法对表皮均有不同程度的损伤，且易出现感染、术后瘢痕及色素沉着等并发症，治疗后恢复期长，现已较少应用。近年来，强脉冲光技术作为新一代非剥脱性皮肤美容术，逐渐成为光老化患者的首先选择治疗方法。此外，射频技术也得到了重视，其原理与非剥脱性除皱相似，是通过数百千赫至数兆赫的交流电脉冲加热皮肤，刺激真皮产生新的胶原纤维，从而达到紧肤、除皱等改善皮肤质地的效果。多中心临床试验结果表明，不但其疗效令人满意，且不良反应也较少，值得推广。从发展方向上看，射频治疗较适用于深部皱纹和皮肤松弛，强脉冲光则可用于改善皮肤质地和静态的小皱纹，而这都是非手术面部年轻化治疗发展的新起点。

3、面部年轻化综合性治疗的策略及展望

综上所述，面部皮肤老化的临床表现是多方面的，因此，治疗的方法就不尽相同。但是，如果将两种或多种方法有机、科学的结合起来，将会取得事半功倍的效果。譬如，对松弛的组织进行手术治疗后，对于较明显的面部动力性皱纹，可注射透明质酸制剂，解决皮肤深层组织的凹陷问题。再注射肉毒毒素，对表情肌进行暂时的麻痹，避免因肌肉的运动出现皮肤皱褶性变化及注射物外渗现象。但某些较深的皱纹常伴有因皮肤表面胶原的老化，及弹力纤维和胶原纤维断裂而造成的印痕等，可通过激光进行照射治疗，利用光的生物热效应和光化作用促进胶原的再生，甚至胶原纤维和弹力纤维的重新排列等。此外，激光治疗使面部年轻化的同时也减少了肉毒毒素及真皮填充剂的注射频率。因此，对皮肤老化现象进行多重治疗，可较大限度地降低皮肤衰老的过程。

笔者相信，在今后的面部年轻化的治疗中，临床医师将更加注重综合性治疗，尤其是非手术方法的应用将占有极其重要的地位。虽然相对于传统的面部年轻化手术，非手术治疗的方法在矫正重度面部皮肤松弛、下垂、组织移位方面效果还不理想，但其有适合应用的人群，且随着产品技术的快速发展，适用的人群会不断增加。如何认识和评估各种非手术年轻化治疗方法的应用指征，如何与面部年轻化手术相结合，都需要我们整形美容外科医师更多的参与和关注。